2012大台南【第二屆校園台語詩獎】徵選報名表

※此表格可自行複印　　　　　　　　　　　　　　　　收件編號： 2012大台南【第二屆校園台語詩獎】徵選報名表 作品名稱 家長姓名 姓 名 年級 性 別 □ 男 □ 女 出生年月日 通訊地址 （ ） 聯絡電話 （公） （宅） （手機） 就讀學校 E－Mail 指導老師 姓名 服務機關學校 聯絡電話 E-Mail 住址 檢送文件 作品一式4份及磁碟片 本人同意依2012年大台南【第二屆校園台語詩獎】徵選簡章之規定參加競賽。 一、本人同意在本項作品獲獎後，將獲獎作品之著作權無條件授權予主辦單位 為無償使用，並同意主辦單位有以任何形式為推廣、保存及轉载之權利， 不另支付酬勞或版稅。 二、本人同意在本項作品獲獎後，得由主辦單位推薦至有關報社或雜誌發表。 此致 本人簽章： 身分證字號： 年 月 日